Uit het rapport ‘Veiligheidsbewustzijn in het operatief proces; ook na een calamiteit in teveel ziekenhuizen nog niet voldoende’ van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) blijkt dat een deel van de ziekenhuizen die in 2013 de fout in gingen bij een operatie, hun zaken nog steeds niet op orde hebben. In 2013 hebben in totaal 19 ziekenhuizen bij de IGZ gemeld dat zij een ernstige medische fout begingen. Zes van deze ziekenhuizen blijken na een inspectie van de IGZ nog ernstig tekort te komen om medisch falen in de toekomst te kunnen voorkomen.
Leren van medische missers
Het meest zorgwekkende hieruit is dat ziekenhuizen niet in staat blijken adequaat te handelen en te leren van de gemaakte fouten. De IGZ heeft bij de raden van bestuur van elk van de zes ziekenhuizen geëist dat zij direct verbeteringsmaatregelen doorvoeren. Om aan deze eis te voldoen zijn er in de ziekenhuizen direct intensieve maatregelen genomen om de kans op herhaling sterk te verminderen. Hierbij is meegenomen dat er bij het personeel een zekere mate van gedragsverandering moet optreden. Alleen op deze wijze kunnen de gemaakte medische fouten op de lange termijn tot een minimum beperkt worden.
Strenger toezicht bij medische fouten
Door het verscherpte toezicht en uitgebreider onderzoek na een medische fout, kunnen er sneller adequate maatregelen worden genomen wanneer de medische fout ontstaat door nalatig handelen van de arts. Van de 19 meldingen in 2013 werden er vier voorgelegd aan de tuchtcommissie. De overige 15 klachten moet nog worden beoordeeld of zijn afgedaan met andere maatregelen.
Het verscherpte toezicht blijkt wel een positief effect te hebben op het voorkomen van medische fouten. Bij veel ziekenhuizen is het operatieve proces op veel punten sterk verbeterd. Dit, tot tevredenheid van minister van Volksgezondheid, Edith Schippers. Hoewel zij zegt het zeer zorgelijk te vinden dat de ziekenhuizen die onder verscherpt toezicht staan zich niet verbeteren, heeft zij wel een grote waardering voor de mensen die zich inzetten voor het verbeteren van het operatieve proces binnen de ziekenhuizen.
